INESTABILIDAD TOBILLO - REPARACIÓN LIGAMENTARIA

La falta de función del ligamento lateral del tobillo, habitualmente de sus fascículos peroneoastragalino anterior (LPAA) y peroneocalcáneo (LPC), suele ser la causa de la inestabilidad. Una mala rehabilitación de los primeros episodios sin hacer hincapié en el trabajo de los estabilizadores dinámicos suele agravar el problema. La estabilidad puede ser valorada objetivamente por el médico experimentado en la exploración física. Las pruebas de imagen como radiografías, gammagrafía o resonancia pueden ayudar a evaluar el tobillo de forma completa, pero no identifican la inestabilidad como tal. El ligamento puede verse en las imágenes de resonancia o ecografía, pero solamente la historia que cuenta el paciente y la inestabilidad en la exploración nos hacen llegar al diagnóstico.

Si el paciente quiere practicar deporte con alto riesgo de lesiones del tobillo el mejor tratamiento es el quirúrgico. En pacientes que simplemente quieren hacer vida normal, algo de ejercicio, bicicleta, piscina, elíptica u otros ejercicios controlados, la necesidad de cirugía la condicionará el hecho de que tengan episodios frecuentes de esguince de tobillo incluso en la vida cotidiana.

En casos dudosos, y en casos en los que no ha existido una rehabilitación adecuada, debemos recomendarla como primera opción. Esta rehabilitación, más que una fisioterapia pasiva debe fundamentarse en la fuerza, el equilibrio y la propiocepción del tobillo. El trabajo con los tendones peroneos es vital pues su contracción es la que se opone al movimiento que provoca habitualmente la lesión. Si una vez concluida la rehabilitación el paciente continúa con torceduras y molestias debemos considerar de nuevo la intervención quirúrgica, pero pueden esperarse hasta 6 meses antes de tomar esa decisión.

En cuanto a la técnica quirúrgica nosotros realizamos siempre que podemos una reparación anatómica del LPAA y LPC, con anclajes de sutura, según la técnica de Bröstom-Gould modificada, que utiliza como refuerzo el retináculo extensor.

Tras esta intervención que realizamos con manguito de isquemia bajo anestesia raquídea, mantenemos el tobillo en una férula durante 2 semanas, y posteriormente debe usarse una ortesis tipo Walker durante 4 semanas más, pero iniciando la movilización a partir de las 3 semanas.

La rehabilitación como tal comienza entre el mes y las 6 semanas. La actividad normal no se recupera antes de los 2-3 meses, evitando el deporte de riesgo incluso hasta los 6 meses.

Si la lesión es muy crónica o es un caso de fracaso de la intervención anatómica, deberá realizacrse una reconstrucción de los ligamentos con el tendón peroneo lateral corto, o bien con algún tipo de injerto de tendón (propio o de banco de tejidos) . El proceso postoperatorio es similar al primer caso.

Los resultados son satisfactorios en la gran mayoría de los pacientes que recuperan la estabilidad del tobillo. En algunos pacientes con otras lesiones articulares asociadas deberá realizarse en la misma intervención una artroscopia de tobillo para tratarlas.